Якщо Ви постійно проживаєте на території, на яку поширюється юрисдикція Синельниківського міськрайонного суду та виявили бажання бути присяжним, просимо подавати до виконавчого комітету Синельниківської міської ради (м. Синельникове, вул. Каштанова, 14, каб.11) наступні документи:

1. Заява за зразком про включення до списку присяжних Синельниківського міськрайонного суду.

2.Ксерокопія паспорта громадянина України (1,2 сторінки та сторінка з інформацією про останнє місце реєстрації/проживання кандидата в присяжні).

3.Документ, що підтверджує відсутність судимостей.

4.Документ, що підтверджує відсутність хронічних психічних чи інших захворювань, що перешкоджають виконанню обов’язків присяжного (довідка з наркологічного та психоневрологічного диспансера).

За додатковою інформацією звертайтесь за телефоном: (05663)4-65-18.

Документи приймаються протягом 30 календарних днів з дня оприлюднення оголошення.

Зразок заяви

Синельниківська міська рада

Іванова Івана Івановича

вул. Миру, 10, кв. 10

м. Синельникове, 52500

Дніпропетровська область

(постійне місце проживання)

067-000-00-00

(контактний номер телефону)

Заява

Прошу обрати мене до складу присяжних Синельниківського міськрайонного суду Дніпропетровської області. Інформую, що обставини, які унеможливлюють мою участь у здійсненні правосуддя, відсутні.

Надаю згоду на використання моїх персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» з метою проведення процедури розгляду моєї кандидатури для включення до складу присяжних.

Додатки на ______ аркушах.

_______________ ________________ _______________

(дата) (П.І.Б) (підпис)